最新发布的《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，“十四五”时期，全国医保系统共追回医保基金1181.98亿元，协议处理定点医药机构187.96万家。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全事关民生福祉与社会稳定。党中央、国务院历来高度重视维护医保基金安全，国家医保局自成立以来，积极探索建立飞行检查机制，坚持打防结合，有力筑牢基金安全防线。
严格执法，形成“不敢骗”的高压态势。江苏无锡虹桥医院骗保案、吉林通化康复医院骗保案，依旧令人记忆犹新。过去几年，国家医保局坚持超常规、高质量推进涉医保基金违法违规专项整治工作，深入开展飞行检查、扎实开展专项治理，持续保持执法高压，推动形成“不敢骗”的氛围。
今年1—6月，国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，医保部门聚焦倒卖回流药历史顽疾，在全国开展专项行动。今年上半年，320种重点监测易倒卖回流药品医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%。此外，还开展了医院养老院勾连骗保、精神类医疗机构骗保、超量开药、诱导困难群众住院、异地就医违规使用医保资金等一系列专项治理。
技术赋能，织密“不能骗”的天罗地网。医保基金监管力度逐年加大，骗保手段也翻新升级，日益专业化、隐蔽化、团伙化。对此，医保部门创新监管方式，强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，极大提高了监督检查的精度和力度。
今年6月16日到7月16日的一个月内，国家医保局连续发布5批智能监管“两库”规则和知识点，迄今已共发布19批，以帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。“十四五”时期，医保智能监管事前提醒2.49亿人次，提醒金额419.38亿元，事中拒付82.68亿元。截至6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达到71%。
系统治理，健全“不想骗”的长效机制。国家医保局聚焦法律制度、监督检查、宽严相济、信用管理、衔接联动、社会监督、教育引导七大机制，强化系统观念，坚持标本兼治、重在治本，着力构建系统完备、科学规范、运行有效的长效监管格局。
推进行业自律，引导定点医药机构深入开展自查自纠，合理合规使用医保基金；出台医保支付资格管理规范，落实“监管到人”；建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒的工作机制，凝聚监管合力；强化社会监督和宣传引导，拓宽信访举报渠道，落实举报奖励制度，广泛深入开展宣传活动，营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。不少引发社会关注的医保基金违法违规大案，都是通过群众举报获得的线索，通过及时查处，挽回了医保基金的损失。“十四五”时期，全国共发放举报奖励4637人次，奖励金额859.81万元。
目前，医保基金安全运行仍面临诸多挑战，基金跑冒滴漏问题尚未彻底根治，欺诈骗保时有发生，对基金安全构成直接冲击。同时，随着医保参保覆盖面扩大、保障待遇水平提升、医保支付方式改革推进，基金使用主体日益多元，资金流转链条不断延伸，进一步加大了医保基金风险防控难度，对基金监管工作提出了更高要求。维护医保基金安全可持续，需要监管长期保持高压，需要行业自律，需要部门协同，需要全社会共治，将医保基金安全防线筑得更牢。
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